Ημερομηνία Γέννησης
ΑΦΜ
Φύλο Ασφαλισμένου ΆρρενΘήλυ
Παρατηρήσεις (προαιρετικό)
Οικογενειακή Κατάσταση ΆγαμοςΠαντρεμένοςΠαντρεμένος με παιδιά
Έχετε δημόσιο φορέα ασφάλισης σε ισχύ; ΌχιΝαι
Έχετε ομαδική ασφάλιση; ΌχιΝαι
Έχετε Προστατευόμενα μέλη; ΚανέναΈναΔύοΤρίαΤέσσεραΠερισσότερα
Ποιο είναι το επάγγελμα σας;
Κάνετε συχνά ταξίδια; ΌχιΝαι
Ποιο είναι το ετήσιο εισόδημά σας; Πολύ χαμηλόΧαμηλόΜεσαίοΥψηλό Ποια θέση νοσηλείας προτιμάτε; LuxΜονόκλινοΔίκλινοΤρίκλινο Γράφετε τις εξετάσεις σας στο βιβλιάριο ασθενείας/ χρησιμοποιείτε τον ΕΦΚΑ; ΌχιΝαι
Σε έκτακτο περιστατικό θα απευθυνθείτε σε: Ιδιώτες ΙατρούςΕφημερεύοντα Νοσοκομεία Ποια έξοδα περίθαλψης σας ανησυχούν περισσότερο; (κράτιστε πατημένο το ctrl για περισσότερες από μια επιλογές) - Επισκέψεις σε γιατρούς - διαγνωστικές εξετάσεις- Νοσηλεία- Έξοδα που μπορεί να προκύψουν εκτός νοσηλείας εξαιτίας σοβαρής ασθένειας
Όνομα Επίθετο Το email σας Σταθερό τηλέφωνο Κινητό τηλέφωνο Διεύθυνση
Δηλώνω ότι ενημερώθηκα για την Πολιτική Απορρήτου του ασφαλιστικού διαμεσολαβητή και την Πολιτική Απορρήτου της ασφαλιστικής επιχείρησης και συμφωνώ με την επεξεργασία των Προσωπικών μου Δεδομένων, συμπεριλαμβανόμενων και τυχόν Ευαίσθητων, για την σύναψη, εκτέλεση και λειτουργία της ασφαλιστικής σύμβασης.[acceptance]
